L'analisi dei sinistri assicurativi è l'ispezione e il giudizio di merito nelle richieste di copertura degli incidenti da parte dei sinistri dei clienti assicurativi.
I gestori dei sinistri assicurativi eseguono analisi per decidere quali reclami sono validi e idonei al rimborso e quali potrebbero essere fraudolenti. I casi di potenziale frode vengono deferiti a un'unità investigativa speciale (SIU) per un ulteriore controllo.
Le informazioni utilizzate da un gestore dei sinistri per giudicare un reclamo includono i dati sull'incidente e la copertura e la cronologia attuali del ricorrente. All'interno dei sistemi propri di un fornitore di assicurazioni, la storia visibile a un agente può essere limitata al passato del richiedente con quel fornitore.
Quando viene riferito alla SIU di un assicuratore, un sinistro può essere ispezionato attraverso i sistemi software di tracciamento dei casi. Questi sistemi sono avanzati negli ultimi anni e sono in grado di elaborare un numero maggiore di casi, inclusi quelli con complessità aggiuntiva. Il software può essere ottimizzato per distinguere tra frodi individuali opportunistiche e circuiti di frode organizzati su scala più ampia.
I reclami sospetti possono essere rilevati più rapidamente monitorando gli indicatori sospetti riconosciuti attraverso i sistemi di prima notifica di perdita (FNOL). L'analisi avanzata della fatturazione può aiutare a isolare i casi di reclami gonfiati. Tuttavia, questi sistemi sono ancora generalmente limitati al silo di dati di un singolo fornitore di assicurazioni, una limitazione che può consentire a un individuo di frodare più assicuratori con la stessa truffa.
Alcuni fornitori utilizzano sistemi collaborativi o di terze parti che mostrano reclami di più fornitori, consentendo un quadro completo del comportamento di un determinato attore. Questi sistemi collaborativi raccolti possono utilizzare analisi predittive per prevenire false affermazioni e frodi. ISO Claim Search, ad esempio, ha oltre 800 milioni di record di sinistri che gli assicuratori possono utilizzare per raccogliere dati preziosi.
Poiché i margini di profitto stanno diminuendo e le catastrofi naturali stanno diventando più frequenti, le compagnie di assicurazione sono spinte a trovare ogni possibile inefficienza per una maggiore domanda di copertura e compensare i minori profitti netti. Le compagnie di assicurazione stimano che il 10-25% di tutti i reclami contenga elementi di frode. L'uso di metodi di prevenzione delle frodi più recenti può aiutare ad aumentare il minimo 1% dei reclami indagati da SIU, migliorando il tasso di individuazione delle frodi. Sistemi migliori riducono anche il numero di false flag e minimizzano qualsiasi impatto negativo sul servizio clienti.